小剂量氯胺酮咪唑安定防治硬膜外麻醉下内脏牵拉反应的临床观察

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   目的观察小剂量氯胺酮咪唑安定对硬膜外麻醉下腹部手术内脏牵拉反应的防治效果。方法选择1例腹部手术患者,随机分为氯胺酮组(K组)和芬太尼组(F组),每组5例,手术进腹前K组静注咪唑安定.5mg/kg、氯胺酮.5mg/kg;F组静注氟哌利多2.5mg、芬太尼.5mg,观察各组牵拉反应情况及用药后HR、SPO2、SBP、DBP的变化。结果两组患者用药后呼吸循环功能稳定,抑制牵拉反应有效率K组96%,F组74%,K组明显高于F组(P>.1)。结论小剂量氯胺酮咪唑安定能安全有效地预防硬膜外麻醉下内脏牵拉反应的发生。 
  关键词 小剂量; 氯胺酮; 咪唑安定; 内脏牵拉反应 
  临床硬膜外麻醉下行腹腔手术时,内脏牵拉反应的发生率往往较高,严重时不仅影响手术操作,而且容易导致患者痛苦,恐惧,烦躁,从而引起患者出现一些不良的心理暗示,甚至会导致患者发生血流动力学变化。因此寻找一种安全有效的防治内脏牵拉反应发生的方法显得非常必,我院自26年以来应用小剂量氯胺酮咪唑安定,用于预防硬膜外麻醉下内脏牵拉反应的发生,并且已经取得满意的效果。现将其总结报告如下 
  1 资料与方法 
  1.1 一般资料1例腹部手术患者,男54例,女46例,年龄17~58岁,ASA I~II级,无明显循环呼吸系统疾病,手术种类包括胃肠、胆囊、阑尾等,随机分为氯胺酮组(K组)与芬太尼(F组),每组5例。两组间年龄、体重及手术种类均无明显差异。 
  1.2 麻醉方法术前3min肌注阿托品.5mg、安定1mg,入室后开放静脉通道,输入乳酸林格氏液,于T8~T12间隙行硬膜外穿刺,头向置管3cm,注入2%利多卡因4ml,观察5min无异常后,注入.5%~.75 %布比卡因8~1ml;麻醉效果确切后,K组手术切皮前先静注咪唑安定.5mg/kg,进腹前再静注氯胺酮.5mg/kg,术中必时追加氯胺酮.25~.5mg/kg。F组手术切皮前静注氟哌利多2.5mg、芬太尼.5mg, 必时追加芬太尼.5mg。两组患者麻醉后均常规面罩吸氧(1~3 L/min)。 
  1.3 观察指标①观察用药后SBP、DBP、HR、SPO2变化;②观察术中牵拉反应情况,牵拉反应评定标准 优牵拉内脏时,无恶心、呕吐、牵拉痛或胃部不适感;良有轻度胃部不适或恶心,但无明显鼓肠及牵拉痛,以上均为有效;差牵拉痛明显,恶心、呕吐严重,鼓肠明显。③观察患者术后苏醒情况、有无精神症状及恶心呕吐等并发症发生。 
  2 结果 
  K组抑制内脏牵拉反应的有效率为96%,F组抑制内脏牵拉反应的有效率为74%,K组明显优于F组(P<.5)。两组患者术中SBP、DBP、HR、SPO2均无明显变化。所有患者术毕呼之清醒,无谵妄、躁动等精神症状发生,术后未出现恶心、呕吐等并发症。    3 讨论    腹腔内脏器官受交感神经和副交感神经的双重支配,内脏牵拉反应的发生与此类神经有密切关系。硬膜外麻醉时,可通过扩大麻醉平面有效地阻滞相应部位内脏神经的交感神经支,但腹内脏器除结肠左曲以下肠管外,其它脏器副交感神经的低级中枢均位于脑干的副交感神经核,迷走神经支不可能被同时阻滞1,因此不能靠单纯高麻醉平面来避免内脏牵拉反应的发生。临床上曾采用内脏神经局麻药封闭与应用镇痛镇静药,但内脏神经封闭操作繁琐,现已很少使用;镇痛镇静药一般应用氟芬合剂(氟哌利多和芬太尼),虽有一定神经安定的作用,但效果并不满意,本例应用氟芬合剂有效率只有74%。    关于内脏牵拉反应的确切机制尚不清楚,但最近的研究显示肠的内部感觉神经元内存在N一甲基一D一天门冬氨酸(NMDA)受体,并证实NMDA受体拮抗剂有明显的内脏抗伤害作用,从而推测适量的NMDA受体拮抗剂可能会选择性的治疗内脏神经痛2。氯胺酮是NMDA受体非竞争性拮抗剂,通过与开放通道结合后缩短平均开放时间及降低通道开放频率两种机制起作用,其镇痛作用正是拮抗NMDA受体的结果3。小剂量氯胺酮(静脉注射剂量<1mg/kg)与常规麻醉剂量氯胺酮相比作用有一定的差异,小剂量氯胺酮能拮抗NMDA受体从而产生镇痛作用,但又未达到“分离麻醉”状态,其突出的优点是保留了良好的镇痛作用,又不抑制患者的呼吸中枢,还能保持呼吸道肌肉的张力3。静脉给予小剂量咪唑安定(.5~.1mg/kg),再给予氯胺酮(.25~.5mg/kg),具有良好的镇静、抗焦虑及镇痛效应,且无呼吸抑制,并可消除氯胺酮单独使用时的精神症状3,咪唑安定还可通过降低血浆肾上腺素和去甲肾上腺素水平,有效地抑制氯胺酮静注所致的心血管兴奋作用。4    综上所述,腹部手术在硬膜外麻醉下,依麻醉平面的不同常常会发生不同程度的牵拉反应。一旦发生,不但影响手术操作,而且还会导致患者的恐惧或烦躁,引起患者一些不良的心理暗示。但自从应用小剂量氯胺酮咪唑安定配合腹部硬膜外麻醉以来,能有效防治硬膜外麻醉下内脏牵拉反应的发生,不但增强了麻醉效果,而且对呼吸、循环功能无明显影响,术后副作用少,所以是预防腹部手术牵拉反应的较好方法。    参考文献    1 庄心良,曾因明,陈伯銮,主编.现代麻醉学M. 第3版. 北京人民卫生出版社, 24. 293.    2 孟春.内脏痛的研究近况J. 国外医学与麻醉学分册,23,2498-1.    3 沈通桃.小剂量氯胺酮的临床应用J. 国外医学与麻醉学分册,23,24343-346.    4 何绍璇. 氯胺酮复台异丙酚或眯唑安定用于小儿麻醉的临床观察J. 临床麻醉学杂志,1997,13367-368.